ご提出の方法
| Web問診 | 下記のボタンから、Web問診システム「ヘルステックONE」のページで入力・送信してください（別のページが開きます） |
|---|---|
| 持参 | 用紙にご記入の場合は、初診当日にお持ちください |
| FAX | 075-746-3012 ※支援者の方の情報提供フォームは、事前にFAXいただけると助かります |
個人情報の取扱いについてはこちらをご覧ください。
問診票（ご本人・ご家族記入用）
初診の前にご記入いただく用紙です。①受診されるご本人について（ご本人・ご家族・支援者のどなたがご記入くださっても構いません。ふりがな付き）と、②保護者・支援者記入の2部構成です。書ける範囲で結構です。書きにくいことは空欄のままで大丈夫です。
用紙はA4・2枚。Web問診で送信した場合は、用紙のご持参は不要です。当日ご記入いただくこともできますので、事前に用意できなくても受診できます。
連携用シート（情報提供フォーム・関係機関記入用）
ご紹介元・関係機関の方にご記入いただく様式です。お分かりになる範囲で結構です。不明な項目は「不明」で構いません。受診の準備と連携のためにのみ使用します。
- STEP 1 連携用シートに記入する
Word形式をダウンロードしてご記入ください。印刷して手書きでも構いません。折り返しのため、直通の番号とつながりやすい時間帯をお書き添えください。 - STEP 2 Web または FAX で送る
① Web（おすすめ）：情報提供フォーム（ヘルステックONE）を開き、記入したシートをアップロードしてください。最初のページで、お子さんのお名前・生年月日と受診予定日を入力します（受診予定日は入力が必要な項目ですが、わからない場合はいつの日付でも大丈夫です）。
② FAX：075-746-3012 へお送りください。
急ぐ場合は、Webまたは FAX でお送りいただくのとあわせて、お電話（075-746-3011）でもご一報ください。
発達・成育歴シート（再診以降・別紙①）
発達の特性について詳しく評価する場合に、保護者の方にご記入いただく用紙です。初診時には不要です。診察でお願いした場合のみご用意ください。
Web問診についてのご注意
- Web問診と、Webの情報提供フォームは、GMOヘルステック株式会社のWeb問診システム「ヘルステックONE」を使用しています。ボタンを押すと、同社のページが開きます。
- 最初のページで、受診されるお子さんのお名前・フリガナ・生年月日と、受診予定日を入力します。関係機関の方で受診日がわからない場合は、いつの日付でも大丈夫です。
- 送信した内容は、同社のシステムを通じて当院に届きます。取扱いについては個人情報の取扱いをご覧ください。
- 共用のパソコン（学校・図書館など）で入力する場合は、送信後にブラウザを閉じてください。
- 時間をかけて書かれる場合は、Word形式をダウンロードしてご記入いただくこともできます。